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AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares, cumulada com Indenização por Danos Morais, interposta pelo Espólio da contratante para condenar a Cooperativa de Trabalho Médico ao ressarcimento de todas as despesas médico-hospitalares gastas na internação e cirurgia da contratante ou, alternativamente, a condenação ao pagamento das despesas que seriam cobradas pela rede credenciada da região. Requer, ainda, a condenação da Empresa-requerida por danos morais em virtude dos constrangimentos sofridos pela família da Falecida contratante.

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE BEBEDOURO/SP













O ESPÓLIO DE (XXX), cujo inventário tramita perante a (xxx)ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE BEBEDOURO/SP (Processo nº (xxx)), neste ato representando pela inventariante (XXX), brasileira, casada, psicóloga, RG nº (xxx), CPF nº (xxx), residente e domiciliada em São Paulo/SP, na Rua (xxx), (xxx) – apto. (xxx) B, bairro (xxx), CEP (xxx), vem à presença de VOSSA EXCELÊNCIA, com o devido acatamento, com supedâneo no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), na Lei nº 9.656/98, além de outros dispositivos legais concernentes à matéria, propor Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares, cumulada com Indenização por Danos Morais, obedecidas as regras do Procedimento Ordinário, em face de (XXX) DE BEBEDOURO, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que deverá ser citada na Av. (xxx), (xxx) – (xxx) – Bebedouro/SP, tudo pelas razões de fato e de direito a seguir expendidas:

1.-A Sra. (XXX) (Código do usuário nº (xxx)), na data de 25 de julho de 1997, firmou Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares com a (XXX) DE BEBEDOURO e a avença somente foi rescindida em razão do falecimento da contratante, ocorrido em 25 de outubro de 2003.

2.-Consoante pleno conhecimento da (XXX) DE BEBEDOURO, a usuária encontrava-se em São Paulo/ Capital, e foi internada em caráter de urgência no Hospital (XXX) de São Paulo, com quadro de obstrução intestinal, causada por tumor, tudo em conformidade com relatório médico detalhado, já enviado anteriormente à ora demandada (cópia em anexo).
A paciente, com idade avançada (84 anos), em consequência, foi submetida à cirurgia gravíssima, no dia 18 de abril de 2003, sendo, posteriormente, internada na UTI do referido hospital, correndo sério risco de vida, sem a menor possibilidade de remoção.

3.-Não obstante os vários contatos estabelecidos pela família com a (XXX) de Bebedouro, objetivando obter cobertura para as despesas médico-hospitalares, a ora acionada, com desculpas infundadas, tratou de recusar o fornecimento de qualquer autorização, o que levou a família da Sra. (XXX) (que sempre honrou as prestações pactuadas) a suportar enormes gastos, necessitando, inclusive, alienar patrimônio, consoante ficará demonstrado no curso da presente lide.

4.-Antes mesmo do retorno da usuária/paciente para Bebedouro, por intermédio do Dr. (XXX) (integrante da diretoria da (XXX) de Bebedouro e Presidente da APM, seccional de Bebedouro), a família de dona (XXX), pleiteando o ressarcimento das despesas, enviou o relatório médico já referido e toda a documentação concernente aos gastos médico-hospitalares, que atingiram cerca de R$ 98.439,38-(documentos em anexo).
Vale assinalar, ademais, que (XXX) DE BEBEDOURO prometeu analisar a documentação e reembolsar, pelo menos, o valor equivalente ao que seria cobrado por Hospital da rede credenciada em Bebedouro.

5.-Vários contatos foram mantidos pela família de dona (XXX) com a ora demandada e a resposta sempre era a mesma: mais um pouco de paciência, pois o processo está sendo analisado e logo daremos uma resposta sobre o quantum a ser ressarcido.

6.-Os meses foram se passando sem solução alguma, em decorrência de manobras reprováveis e protelatórias da (XXX) DE BEBEDOURO.
Alertados pelo advogado signatário, procurador do Espólio de dona (XXX), a respeito de eventual prazo prescricional, face à ausência de resposta,para eventual ajuizamento da demanda respectiva, os familiares da falecida exigiram a devolução dos documentos e, também, uma resposta definitiva sobre o caso.
A (XXX) de Bebedouro, contudo, trilhando, mais uma vez, uma conduta recriminável e até mesmo ilícita, limitou-se a devolver a documentação, depois de xerocopiada, sem esboçar manifestação alguma.

7.-Em decorrência desses absurdos fatos, foi enviada uma notificação extrajudicial à (XXX) DE BEBEDOURO, pleiteando o ressarcimento (Cf. documento anexo). Até o momento da distribuição da presente demanda, nada foi respondido, caracterizando-se, assim, recusa quanto ao reembolso pretendido.

8.-A Lei nº 9.656/98, que traça regras sobre planos de saúde, estabelece em seu art. 12 e inciso VI o seguinte:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;”

O Código de Defesa do Consumidor, por seu turno, entre outras regras atinentes à matéria enfocada, dispõe em seu art. 14, “in verbis”:

        Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

E, no caso “sub judice” a demandada simplesmente ignorou aquilo que sempre alardeou: ser integrante do Sistema Nacional de Saúde (XXX).

Consoante conhecimento de VOSSA EXCELÊNCIA, a pacífica jurisprudência dos nossos Tribunais, mormente do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e do Superior Tribunal de Justiça, têm consolidado o entendimento de que, em hipóteses semelhantes ao caso em apreço (aludindo envolvimento de várias unidades da (XXX), inclusive), o paciente ou seu espólio deverá ser indenizado de todos os gastos ou, segundo alguns arestos minoritários, ao menos aqueles equivalentes ao que seria cobrado por Hospital da região da rede credenciada.
Vejamos, à guisa ilustrativa, ementa da Nona Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao apreciar Apelação Cível nº 124.981-4/5, em 20 de agosto de 2002, da Comarca de Ribeirão Preto, em que figurava como apelante a (XXX) DE RIBEIRÃO PRETO e como apelado o ESPÓLIO de (XXX):

PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO – GASTOS COM URGENTE INTERNAÇÃO - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO DE USUÁRIO DA (XXX) DE RIBEIRÃO PRETO, EM TRÂNSITO PELA CAPITAL DE SÃO PAULO – RECUSA À EMISSÃO DE GUIA DE INTERNAÇÃO, COM BASE NA CLÁUSULA 5ª DO CONTRATO – ALEGAÇÃO, AINDA, QUE A (XXX) DE SÃO PAULO É COOPERATIVA AUTÔNOMA – PREVALECIMENTO DA CLÁUSULA 4ª DO CONTRATO – TERMO DE RESPONSABILIDADE ASSINADO PELO SOBRINHO DO USUÁRIO QUE NÃO AFASTA A RESPONSABILIDADE DA (XXX) – COMPROVADOS OS VALORES DESEMBOLSADOS – PROCEDÊNCIA DA AÇÃO CONFIRMADA...”

No mesmo sentido, a ementa nº 201056, também do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que segue:

INDENIZAÇÃO – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – RECUSA DA PRETENSÃO, SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO ERA CREDENCIADO – DEMONSTRADO QUE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA SE FEZ EM CARÁTER DE URGÊNCIA E DE QUE INEXISTIA A POSSIBILIDADE DE REMOÇÃO DO PACIENTE PARA NOSOCÔMIO CREDENCIADO COM A REQUERIDA – REEMBOLSO PERMITIDO CONTRATUALMENTE – RECURSO NÃO PROVIDO.”
(cf. APELAÇÃO CÍVEL nº 27.349-4 – SÃO PAULO – NONA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – RELATOR DESEMBARGADOR SILVA RICO – 24/11/98 - v.u.).

De igual modo, no que concerne ao direito de reembolso das despesas médico-hospitalares em casos de emergência, consoante conhecimento do eminente Magistrado, assim também tem decidido o E. Superior Tribunal de Justiça (negritado pelo subscritor):

Acórdão
RESP 267530 / SP ; RECURSO ESPECIAL2000/0071810-6
Fonte
DJ DATA:12/03/2001 PG:00147JBCC VOL.:00193 PG:00069JBCC VOL.:00189 PG:00351LEXSTJ VOL.:00142 PG:00198RJADCOAS VOL.:00022 PG:00075RSTJ VOL.:00149 PG:00380
Relator
Min. RUY ROSADO DE AGUIAR (1102)
Data da Decisão
14/12/2000
Órgão Julgador
T4 - QUARTA TURMA
Ementa
PLANO DE SAÚDE. Centro Trasmontano. Internação. Hospital nãoconveniado.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital nãoconveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro darede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência deestabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniadode receber o paciente, urgência da internação etc.), os quais nãoforam reconhecidos nas instâncias ordinárias.- A operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviçosremunerados à população tem sua atividade regida pelo Código deDefesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídicaque adota.Recurso não conhecido.
Decisão
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros daQUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dosvotos e das notas taquigráficas a seguir, por unanimidade, nãoconhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.Votaram com o Relator os Srs. Ministros ALDIR PASSARINHO JUNIOR,SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA e BARROS MONTEIRO. Ausente,ocasionalmente, o Sr. Ministro CESAR ASFOR ROCHA.


Diante do expendido e comprovado, é a presente para requerer a procedência da demanda, a fim de que a ora requerida seja condenada a pagar ao Espólio demandante todas as despesas médico-hospitalares constantes da documentação trazida à colação, suportadas com a cirurgia e internação de (XXX), em São Paulo/SP, em caráter de urgência, no importe de R$ 98.439,38-(noventa e oito mil quatrocentos e trinta e nove reais e trinta e oito centavos) ou, ainda, alternativamente, caso assim entenda o eminente Magistrado, que a condenação venha a abranger os custos equivalentes ao que seria cobrado por médicos e hospital da região alcançada pela rede credenciada, que deverão ser sopesados em execução de sentença, na forma a ser determinada por VOSSA EXCELÊNCIA.

Fica requerida, outrossim, a condenação da requerida por danos morais, a serem aferidos dentro dos critérios adotados pelo ínclito Juiz, no seu profundo saber, diante dos inúmeros constrangimentos impostos pela (XXX) de Bebedouro à família de dona (XXX).

A (XXX) DE BEBEDOURO, na verdade, abandonou a paciente e não desembolsou um centavo sequer com o tratamento da usuária.

A família aflita, consoante já salientado, para arcar com os gastos, foi obrigada a alienar patrimônio, obtido com enormes sacrifícios pelo falecido (XXX), esposo de dona (XXX), contratante da (XXX) DE BEBEDOURO.

Requer, ademais, o Espólio demandante a condenação da requerida nas verbas da sucumbência legal e de estilo, abrangendo todos os gastos processuais e verba honorária que V.Exa. houver por bem arbitrar.

Por derradeiro, reitera o pedido inicial de citação da ora demandada, no endereço preambularmente consignado, para que responda, em querendo, dentro do prazo legal, sob pena de revelia, a todos os termos da presente demanda, que ao final deverá ser julgada inteiramente procedente, nos moldes pleiteados, como medida da mais lídima justiça.

Protesta-se provar o alegado por todos os meios de provas em direito permitidos, sem exceção, ficando requerido, desde já, o depoimento pessoal do representante legal da acionada, sob pena de confissão.

Nestes termos, dando-se à presente, para efeitos fiscais, o valor de R$ 5.000,00-(cinco mil reais), uma vez que a exordial contém pedidos alternativos, que poderão depender de posterior apuração,

p.deferimento.

Bebedouro, 12 de abril de 2004

Joaquim Reis Martins Cruz
OAB/SP 33.383
Enviado por: Joaquim Reis Martins Cruz
Advogado em São Paulo - SP. E-mail: martinscruz@hotmail.com
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