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AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER

Inicial de ação de indenização c/c obrigação de fazer, proposta contra empresa de plano de saúde, requerendo o cumprimento do contrato de seguro de saúde, mediante a garantia de atendimento médico e/ou hospitalar, além do reembolso das despesas efetuadas pelo requerente.

EXCELENTÍSSIMO JUIZ DE DIREITO DO (xxx)º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO.

URGENTE - TUTELA ANTECIPADA







RODRIGO PIRES FERREIRA LAGO, brasileiro, casado, advogado, inscrito na OAB/MA sob o nº. 6148, residente e domiciliado na Av. (xxx), nº. (xxx), Casa (xxx), Cond. (xxx), Loteamento (xxx), nesta capital, CEP: (xxx), em causa própria e por seus advogados abaixo assinados, todos com escritório profissional no endereço constante do rodapé (doc. 01), vem mui respeitosamente perante Vossa Excelência, com fundamento no artigo 81, caput, primeira parte, 83 e 84, todos do Código de Defesa do Consumidor, e nos termo da Leis nº. 9.656/98 e 10.185/01, para propor a presente

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO

C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER


em face da (XXX) SAÚDE S/A, empresa privada, CNPJ (xxx), Registro na SUSEP n. (xxx) com escritório na Rua (xxx) nº. (xxx)/(xxx), Centro, nesta capital, pelos motivos de fato e de direito que adiante expõe:

II - DOS FATOS:

O Autor é recém casado, tendo contraído núpcias no ano próximo passado, quando resolveu constituir uma família. Nesse intento, decidiu por ter logo um filho. Assim, com muita felicidade recebeu a notícia que sua mulher esperava um filho, que depois seria denominada (XXX), tendo nascido no dia 13 de março de 2004.

“Marinheiro de primeira viagem” – pai pela primeira vez, o Autor tratou logo tomar todas as necessárias providências no sentido de garantir a saúde de sua filha.

O Autor é segurado do plano de saúde oferecido pela GOLDEN CROSS e a mãe de sua filha é segurada pela UNIMED. A rigor de disposição legal e mesmo por cláusulas contratuais, após o nascimento de sua filha, cujo parto seria assistido pela UNIMED, a mesma teria assistência gratuita pelo prazo de trinta dias, sem carência, para qualquer tratamento. No decorrer desse prazo, poderia a mesma optar por permanecer nesse plano ou contratar plano diverso. Naquele primeiro caso, seria dispensada a carência.

O Autor resolveu então contratar o seguro saúde oferecido pela Ré, que gozava da mais elevada idoneidade e referência, não só no Maranhão, mas em todo o País. Segundo comentava-se: era o melhor plano de saúde, diga-se seguro saúde, oferecido.

Sem pensar duas vezes, e sem economizar na questão da saúde de sua filha, apesar de ser um dos mais caros planos disponíveis em nosso Estado, senão o mais oneroso, o Autor contatou um corretor de seguros e procedeu a assinatura de uma “proposta”, desembolsando de logo uma quantia que seria referente a cobertura do primeiro mês, no valor de R$ 255,60 (duzentos e cinqüenta e cinco reais e sessenta centavos).

Pouco tempo depois, o Autor recebeu uma ligação de representante da própria Ré que indicava um médico para realizar uma “perícia” prévia, necessária para a aceitação da proposta.

Foi então que o Autor levou sua filha, recém-nascida, a clínica do pediatra indicado pela Ré – Dr. (XXX), que realizou alguns exames. E por ter gostado do seu atendimento, o Autor resolveu trocar de pediatra, deixando de freqüentar a pediatra que acompanhou sua filha desde o parto.

Entretanto, ao se dirigir ao consultório para a realização da primeira consulta, pouco tempo depois da perícia, ficou surpreso ao ser informado que estava suspenso o atendimento deste plano de saúde, considerando que a Ré estaria a descumprir uma tabela mínima de honorários e procedimentos médicos adotada pelo Conselho Regional de Medicina – CRM/MA.

Procurou ainda o Autor saber quem seria outro pediatra que atenderia por aquele convênio (seguro saúde). Foi quando soube que nenhum médico no Maranhão estaria aceitando o (XXX) Saúde.Indignado, o Autor telefonou para a Ré a fim de receber orientação sobre como proceder. Assim, foi informado que teria que pagar a consulta e se dirigir ao escritório da empresa, no centro da cidade, para ser reembolsado da quantia despendida.

Adotando esse procedimento, o Autor realizou ainda uma segunda consulta, um mês depois, pagando mediante recibo o valor que lhe fora cobrado, de R$ 40,00 (quarenta reais). Entretanto, ao se dirigir ao escritório da Ré foi informado que o ressarcimento só se daria após 15 (quinze) dias úteis e que o valor a ser ressarcido não correspondia com o efetivamente gasto, pois divergia daquele constante na tabela da (XXX).

Nesse intervalo, inclusive, por estar com as finanças apertadas, pois mudou-se recentemente, e seu orçamento severamente comprometido com prestações de casa, carro, despesas com a neném, etc, o Autor teve que fazer manobras para ver sua filha atendida por um médico-pediatra.

É que a mesma estava sentido terríveis cólicas e se o Autor a levasse no consultório do seu Pediatra, Dr. (XXX), indicado pela própria Ré, teria que desembolsar o dinheiro da consulta, o que naquele momento não era possível. Assim, deixou o Autor para levar sua filha em um hospital, na emergência, para que a mesma fosse clinicada.

Esclareça-se, Excelência, que durante esse período, o plano mantido pela Ré, limitava-se a cobrir as emergências. Ou seja, qualquer outra consulta, normal, que não em emergência, deveria ser paga previamente pelo segurado, que deveria pedir depois o reembolso da quantia. Pior que isso, o valor do reembolso seria sempre abaixo, bem abaixo do valor efetivamente pago. UM ABSURDO!

O Autor chegou a procurar por um novo plano de saúde para sua filha, mas esbarrou no fato de que a mesma teria que cumprir nova carência para alcançar a plenitude do contrato. Foi então que resolveu pagar a mensalidade que vencera no dia 23 de junho de 2004, precisamente no dia 06 de julho.

A conduta da Ré em suspender indefinidamente o cumprimento do contrato de seguro saúde, formalizado em favor da filha do Autor, é prática ilícita e causou danos de ordem material e moral ao Autor, duramente abalado por ver em risco a saúde física de sua filha, sem contar com um eficaz acompanhamento médico, além da sua saúde financeira, pois a qualquer momento poderia se ver obrigado a desembolsar altas quantias para custear consultas e tratamentos de sua filha. Foi e ainda está sendo angustiante.

Assevere que houve indevida cobrança por parte da Ré no período em que o objeto contrato não vinha sendo cumprido pela mesma, ou seja, garantir atendimento médico e/ou hospitalar a segurada, filha do contratante. Por esse período, pagou o Autor a quantia de R$ 945,64 (novecentos e quarenta e cinco reais e sessenta e quatro centavos), sendo R$ 255,60 no ato da assinatura da proposta, em 24/03/04, R$ 229,50 em 15/05/04 e em 24/05/04, e R$ 231,04 em 05/07/04, correspondente ao valor da mensalidade acrescido de juros de mora. Perceba, Excelência, que mesmo não cumprindo com o pactuado, como acima demonstrado, a Ré cobrou, através de sua rede bancária, juros de mora, como se estivesse adimplindo o contrato.

No dia 09 de julho de 2004 o Autor confirmou o absurdo já previsto. Apesar de constar o pedido para reembolso de duas consultas, o funcionário da (XXX) Saúde só havia localizado um dos cheques emitidos em seu favor. Todavia, para recebê-lo o Autor teria que assinar um recibo dando plena e irrevogável quitação do débito reembolsado, recebendo para tanto apenas R$ 25,20 (vinte e cinco reis e vinte centavos) pela consulta que pagou R$ 40,00 (quarenta reais).

III – DO OBJETO DA AÇÃO:

Como se vê, pretende-se por essa ação garantir o fiel cumprimento do contrato de seguro firmado entre o Autor e a Ré, com a disponibilização por esta de rede credenciada (hospitais e profissionais da área médica) para atendimento médico e/ou hospitalar da filha do contratante, ora Autor, além o reembolso total das quantias eventualmente pagas por este, em favor da segurada, caso venha a escolher profissional não credenciado.

Além dessa obrigação de fazer, pretende o Autor ver ressarcido seu prejuízo material, em dobro conforme disposição constante do artigo 42, parágrafo único, correspondente aos valores pagos pelo período em que esteve suspenso o cumprimento do contrato na cidade de São Luís/MA, que somam até a presente data a quantia de R$ 945,64 (novecentos e quarenta e cinco reais e sessenta e quatro reais), em razão do princípio do não enriquecimento sem causa. Note-se que o valor acima corresponde ao valor principal, sem a devida correção monetária e os juros legais, que pede-se seja determinado em sentença, passando a incidir a partir dos efetivos desembolsos das quantias.

Por fim, pretende o Autor receber compensação financeira pelos danos morais, estes irreparáveis, enfrentados por conta da suspensão no cumprimento do contrato, durante esse período.

IV – DO DIREITO:

É patente e indiscutível a aplicação, in casu, das disposições contidas no aclamado Código de Defesa do Consumidor. Com especial realce, aplicáveis à presente lide os artigos , V a VIII, 14, 20, II, e §2º, 25, 42, parágrafo único, 51, caput e IV, §1º, I e II, 54, §4º, 81, caput, primeira parte, 83 e 84, todos do código consumerista.
Por estes dispositivos vigora o princípio do equilíbrio da base contratual (art. 6º, V); a necessidade de efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais do consumidor, ora Autor, com livre acesso inclusive ao Poder Judiciário (art. 6º, VI, VII), facilitando inclusive a defesa em juízo por diversos meios, p.e., a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços (art. 14); a redibição da quantia paga, considerando a não prestação do serviço (art. 20, II e §2º), sendo devolvida em dobro, porque indevidamente cobrada (art. 42, parágrafo único); a nulidade de cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, como a limitação do valor do reembolso de despesas, e a que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes a natureza do contrato (art. 51, caput e IV, §1º, I e II); e a possibilidade de se manejar, em defesa do consumidor qualquer tipo de ação capaz de garantir os seus direitos (art. 81, caput, e 83), podendo o juiz, conceder tutela específica, em caso de obrigação de fazer, mesmo liminarmente, impondo multa diária pelo descumprimento, revertida em favor do consumidor (art. 84, e §§).

Estas são as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis à espécie, por se tratar de nítida relação de consumo, conforme os conceitos extraídos dos artigos 2º e 3º, §2º, do mencionado dispositivo legal.

Bastaria tão somente os termos constantes do código consumerista para verificar a plausibilidade do direito do Autor. Entretanto, merece destaque ainda, nesse sentido, os termos da Lei nº. 9.656/98, que trata dos planos de saúde, e da Lei nº. 10.185/01, que por seu artigo 2º., equipara o seguro saúde aos planos de saúde, de que trata a primeira norma.

Portanto, perfeitamente aplicáveis ao presente caso o disposto no artigo 1º, I, da Lei nº. 9.656/98, com a redação que foi dada pela MP nº. 2.177-44, em vigor conforme a EC nº. 32/2001), que veda as limitações financeiras, outrora permitidas, nos planos de saúde. Em outras palavras, não podem mais as operadoras de plano de saúde, nem de seguro saúde, sujeitar os segurados a limites de gastos, porque estar-se-ia a ferir a finalidade do contrato, que é garantir a saúde, o que também é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme explicitado alhures.

Por conta dessas disposições legais e em razão da boa-fé contratual e do equilíbrio da base contratual é que se espera a procedência dos pedidos ora formulados.

V – DA TUTELA ESPECÍFICA ANTECIPADA:

Por força do artigo 84, do Código de Defesa do Consumidor, na “ação que tenha por objeto o cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o Juiz concederá a tutela específica da obrigação ou determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento”.

Destaque-se ainda a disposição contida no §3º, do mesmo artigo, segundo o qual “Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao Juiz conceder a tutela liminarmente”.

No presente caso, além da reparação de danos materiais e compensação de danos morais, pretende o Autor a condenação da Ré em nítida obrigação de fazer, no sentido de fazer cumprir o objeto contratual, consistente em garantir, sem limitações, o atendimento médico e/ou hospitalar a filha do Autor, disponibilizando rede credenciada (médicos das mais diversas especializações, clínicas, hospitais, auxiliares e tudo mais que necessário se mostrar), além de reembolso imediato, em prazo não superior a 24hs (vinte e quatro horas), caso venha o Autor a escolher outro profissional ou estabelecimento.

Para garantir o efetivo cumprimento da tutela específica acima, espera-se a imposição de multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor do Autor, determinando ainda este d. Juízo seja a Ré compelida a comunicar nos autos a rede credenciada que efetivamente aceitará prestar atendimento a segurada.

VI - DO PEDIDO:

DIANTE DO EXPOSTO, e de tudo mais que possa ser suprido por Vossa Excelência, requer seja deferida TUTELA ESPECÍFICA, liminarmente, inaudita altera pars, e na forma já mencionada, cominando obrigação de fazer a Ré, no sentido de fazer cumprir o contrato de seguro saúde firmado com o Autor, garantindo o atendimento médico e/ou hospital a segurada, disponibilizando rede credenciada, com profissionais das mais diversas especializações, e garantindo o reembolso total de qualquer despesa efetuada, sem limites financeiros, em prazo não superior a 24hs, fixando prazo razoável para o cumprimento da tutela, impondo multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor do Autor.

Ainda como forma de garantir o resultado prático da tutela, requer se determine a Ré que deposite nestes autos, no prazo que for estipulado para o cumprimento, lista da rede credenciada no município de São Luís (MA), que efetivamente aceitará o seguro saúde.

Apreciado o pedido de tutela, requer ainda o normal processamento da presente pelo rito procedimental previsto na Lei nº. 9.099/95, citando a Ré para comparecer a este juízo nas audiências, apresentar defesa e acompanhar o feito, sob pena de revelia (art. 20, da Lei nº. 9.099/95), reputando-se verdadeiros todos os fatos ora alegados, para ao final condená-la além da TUTELA ESPECÍFICA acima, a REPETIÇÃO DO INDÉBITO, correspondente aos valores cobrados do Autor quando estava suspenso o cumprimento do contrato, no valor de R$ 1.891,28 (hum mil oitocentos e noventa e um reais e vinte e oito centavos), e compensar pecuniariamente o Autor, no valor máximo de alçada deste Juizado, pelos DANOS MORAIS por este sofridos, com a devida correção monetária e juros legais a partir dos efetivos desembolsos da quantia.

Protestando por todos os meios de prova em direito admitidas, especialmente prova documental e depoimento pessoal do preposto da Ré, ulterior juntada de documentos e oitiva de testemunhas, se entender necessário, requer ainda a INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, em conformidade com o artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, por ser verossímil a alegação ora formulada, além de sua hipossuficiência em relação a grande empresa.

Atribui-se a causa o limite máximo de alçada dos juizados de 40 (quarenta) salários mínimos.

Nestes Termos,
Pede Deferimento.

São Luís (MA), 12 de julho de 2004.

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Rodrigo Pires Ferreira Lago.
Adv. OAB/MA 6148.
Enviado por: Rodrigo Pires Ferreira Lago
Advogado em São Luís - Maranhão
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