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ISSN 2177-028X
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Relação Médico - Paciente. Direitos do Paciente. O Testamento Vital

SUMÁRIO

CAPÍTULO I - A RELAÇÃO MÉDICO - PACIENTE

1. O papel do Médico na História

2. A formação ética dos Médicos e a Bioética

3. Os Modelos de Relação Médico-Paciente

4. O Código de Ética Médica

CAPÍTULO II – OS DIREITOS DO PACIENTE

1. A Origem do Consentimento Informado

2. As Características do Consentimento Informado

3. A Cartilha Dos Direitos do Paciente

CAPÍTULO III – DO TESTAMENTO VITAL

JURAMENTO DE HIPÓCRATES

" Eu juro, por Apolo, médico, por Esculápio, Higeia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva.

Conservarei imaculada minha vida e minha arte.

Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.

Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução sobretudo longe dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.

Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça."

Hipócrates

INTRODUÇÃO

O tema escolhido para a elaboração do trabalho monográfico da disciplina de Filosofia do Direito I foi "O Testamento Vital. Direitos do paciente. Relação Médico-Paciente”, assunto de suma importância no cenário atual do nosso ordenamento jurídico.

Neste final de século a medicina como ciência, surpreende, maravilha, realiza o não imaginável, diminui o sofrimento e cura ou prolonga a vida. Conhecimentos crescem em progressão geométrica e a obsolescência ocorre em anos e não décadas.

Esta fantástica cadeia de evolução construtiva, criada e liderada por poucos é freada e não assimilada por muitos: médicos que não amadurecem com a rapidez necessária para acompanharem esta evolução, administradores públicos e políticos que desconhecem prevenção: que cada dólar investido em saúde, economiza 4 (quatro) a médio prazo, educadores que passam informações desnecessárias e inúteis em vez de ensinarem o que é necessário para se viver melhor, e pacientes que "pacientemente" aguardam em vez de ativamente interagirem com o profissional de saúde para tirar o melhor proveito da medicina atual.

A discussão do tema: "O Testamento Vital. Direitos do paciente. Relações Médico-Paciente” envolve uma nova discussão no setor de saúde, somente possível por meio do uso da Ética, com o fim de buscar um novo papel do médico: como alguém aberto, democrático, transparente, e genuinamente interessado em melhorar a relação médico/paciente, de acordo com os mais recentes avanços da psicologia humana.

O objetivo neste trabalho não é polemizar, mas sim esclarecer a todos, pacientes ou não, que não temos somente o direito, mas também o dever de cuidar de nosso único e real patrimônio: o nosso corpo.

Cabe a todos: pacientes, médicos e comunidade, desenvolver esta nova mentalidade e relação. Discussões sobre culpa e omissão não resolvem, e sim uma atitude de responsabilidade.

Por fim, a solução passa por todos nós, operadores do Direito. Precisamos construir uma nova utopia, usando a nossa experiência, o nosso poder de crítica, a nossa imaginação.

O nascer e o morrer, a alocação de recursos e os limites da pesquisa em seres humanos são exemplos disto. O desafio de tais questões, segundo Ilya Prigogine, fizeram com que tivéssemos que abandonar, neste fim de século, a tranqüila quietude de já ter decifrado o mundo.

Nossos filhos, elos desta cadeia, esperam isto de nós.

CAPÍTULO I - A RELAÇÃO MÉDICO - PACIENTE

1. O PAPEL DO MÉDICO NA HISTÓRIA

Para iniciar o debate questiona-se: “A Medicina é um sacerdócio?”.

Há um senso comum que a medicina pode ser comparada ao sacerdócio por estar associada à idéia de uma vida altruística e dedicada, 24 horas por dia, a servir ao próximo necessitado.

A Medicina, enquanto arte e ofício têm por objetivos a prevenção dos males e a melhoria dos padrões de saúde e de vida da coletividade.

Segundo Emerson Ike Coan, a medicina sempre associada à arte de curar - à magia, inclusive busca seu fundamento no amor do homem pelo seu semelhante e no desejo de minorar suas dores.

Historicamente, o objeto de trabalho do médico modificou-se ao longo dos tempos. A influência das religiões monoteístas na Medicina foi determinante nas sociedades primitivas, sendo que somente surgiu uma concepção laica da prática médica no Ocidente a partir da Idade Moderna.

Nas sociedades primitivas, a doença era provocada por uma ação externa ao indivíduo de tipo espiritual, e a prática médica era exercida pelo pajé ou xamã, cujo papel era de expulsar os maus espíritos do corpo do enfermo e assim obter a cura do doente, intervindo sobre as forças espirituais.

Segundo Sérgio Rego, a tradição judaico-cristã concebia o mal - seja como sessão demoníaca, seja como castigo divino - uma decorrência direta dos pecados supostamente cometidos pelo enfermo. O papel do sacerdote (ainda que exercendo a função de médico) era de obter a salvação espiritual do enfermo.

No Antigo Testamento há diversos exemplos que demonstram a relação entre doença e castigo divino – “se não me escutardes e não puserdes em prática todos estes mandamentos (....), porei sobre vós o terror, a tísica e a febre (1).

Continua o autor afirmando que o cristianismo, por sua vez, não somente manteve a concepção de enfermidade como punição aos pecadores como também incorporou a tradição de segregação dos leprosos e depois dos loucos (ambos identificados como impuros).

Até o final da Idade Média, a ação fundamental dos médicos, sacerdotes em sua maioria, era de salvar almas e, apenas secundariamente, possibilitar a sobrevida dos enfermos.

Apenas no século XVIII o papel do hospital foi alterado, tendo sido destinado efetivamente à cura física dos doentes. Foucault aponta que as transformações que deram origem ao hospital com fins terapêuticos estão associados às políticas de expansão comercial e de fortificação do poder militar – que eram 2 (dois) grandes suportes do Estado Moderno e mercantilista.

No Brasil, esta era a realidade, alterada apenas em meados do século XIX, com a criação das primeiras Casas de Saúde e finalmente com a reforma da Santa Casa de Misericórdia no final daquele século.

O autor Sérgio Rego afirma que até que o processo de “medicalização” ocorresse, não havia médicos diariamente nos hospitais e somente os serviços religiosos eram oferecidos diariamente (em especial a confissão, obrigatória a todos que se internassem).

Ainda no século XX, havia forte repulsa popular à idéia de hospital. O episódio que retrata esta realidade foi a criação do serviço de ambulâncias do 1º. Pronto Socorro do Rio de Janeiro, que ninguém ousava utilizar, tendo sido necessário que simulassem uma enfermidade na rua para que após o atendimento satisfatório ao paciente, a população passasse a adquirir confiança no serviço.

Segundo Santos Filho, os primeiros médicos que vieram ao Brasil foram formados na Universidade de Coimbra. Nesta época, os médicos eram tratados como “físicos”, pois a Medicina passou a ser a ciência que indagava, pela observação e pela experiência, dos corpos naturais, fortemente influenciada pelos estudos de Hipócrates.

Apesar da Medicina ser a hipocrática, negando as influências metafísicas até o século XV, quem a ensinava eram, em sua maioria, membros do clero, sendo a estes igualmente destinados o ensino.

Com a Reforma Pombalina e o afastamento dos jesuítas do aparelho escolar médico, possibilitou-se que elementos seculares fossem introduzidos no sistema de educação, mas não se afastando completamente a influência da religião na Medicina.

Somente após a vinda da família real portuguesa para o Brasil, fugindo da invasão napoleônica, foram criados os primeiros cursos regulares de medicina, inicialmente sob a forma de cadeiras, em Salvador, e, em seguida, no Rio de Janeiro.

Nesta época, não havia restrição ao exercício profissional àqueles que professassem religião distinta da oficial; por outro lado, a moral que norteava sua prática devia ser a cristã, pois pela Constituição, a religião católica era a religião oficial do Estado.

No Brasil, o estudo médico somente foi reformulado em 1968, com a imposição da Reforma Universitária. A Resolução n. 8, de 08/10/69 trouxe Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação que criou um núcleo de matérias básicas.

Até a criação de hospitais de ensino ou universitários no Brasil, o ensino médico ocorria especialmente nas instituições de assistência médica oferecida aos pobres.

O pensamento dos médicos justificava a utilização dos pobres para ensino e pesquisa, uma vez que recebiam uma assistência de alta qualidade, e, portanto, seria natural que fossem usados como objeto de estudo e ensino.

Tal comportamento contribuiu para fortalecer o paternalismo e o autoritarismo médico em suas relações com os pacientes de hospitais de ensino.

No passado, devido à influência religiosa na prática da Medicina, entendia-se que os médicos dedicavam suas vidas a salvar outras.

Em caso de dúvida sobre determinada conduta, o médico decidia pela solução que atendesse o paciente – este era o seu “ideal de serviço”.

Não que isto não exista mais nos dias de hoje, mas muita coisa mudou na sociedade e na prática médica. Se antes o modelo típico da profissão era a prática liberal, hoje é insensato pensar na Medicina sem considerar as grandes corporações que a transformaram num negócio muito lucrativo.

A forma como o mercado de trabalho no setor de saúde está organizado é totalmente coerente com o atual estágio do desenvolvimento do capitalismo.

A antiga proibição presente nos diversos dispositivos do Código de Ética da profissão, que veda a um médico a exploração do trabalho de outro médico, é apenas uma das cláusulas que não estão em conformidade com a prática atual, uma vez que nada é tão comum em nossos dias como a presença do empresário médico.

Também os pacientes mudaram. Não são mais os indivíduos desenformados que acatavam a palavra do médico como um anúncio de uma verdade eterna.

O saber médico científico, efetivamente desenvolvido e consolidado neste século não é mais domínio exclusivo desses profissionais devido aos meios de comunicação (televisão, coleções de fascículos, internet, etc).

Enfim, a conclusão óbvia é a de que o mundo mudou. Contudo, a maioria das escolas de medicina continua a pensar a formação ética de seus alunos como o mesmo sistema de ensino do início do século passado.

2. A FORMAÇÃO ÉTICA DOS MÉDICOS E A BIOÉTICA

Após um rápido e breve pano de fundo sobre a evolução do papel do médico, suas influências mais gerais, seu histórico e algumas características de cada momento político, passamos a analisar a formação dos Médicos.

Quem são os estudantes de Medicina que estão sendo graduados atualmente?

Segundo pesquisa do INEP (2) de 2.000, os estudantes de Medicina são, em geral, filhos da classe média, que estudaram, em sua maioria, em colégios particulares, moram com seus pais e são solteiros. Portanto, a maior parte destes estudantes não tiveram de trabalhar para pagar a faculdade e ingressaram com um capital cultural acima da média da população brasileira.

Toda profissão possui uma cultura específica. Esta se manifesta desde a utilização de uma linguagem própria, com expressões e valores específicos, compreensíveis somente para aqueles que fazem parte da mesma profissão.

A formação médica, assim como qualquer outra atividade educativa, está longe de se restringir a uma simples capacitação técnica, ainda que isso possa ser depreendido, por exemplo, da leitura do Parecer 506/69 do Conselho Federal de Educação, que fundamentou a aprovação da Resolução n. 8/69 que fixava o conteúdo mínimo dos cursos de graduação.

Neste Parecer, não havia nenhuma disposição sobre a relação médico-paciente ou qualquer outro aspecto moral da prática da profissão médica.

Ser ético para o médico é algo inato? Somente o conhecimento técnico assegura aos médicos que estes sejam éticos em suas práticas?

Segundo a conclusão do trabalho de pesquisa do Professor Sérgio Rego sobre a formação ética dos estudantes de Medicina, a grande maioria dos médicos possuem um entendimento parcial e limitado da ética em sua prática da Medicina e poucos têm conhecimento dos aspectos e implicações morais inerentes à relação médico-paciente.

Somente no início da década de 70, surgem as primeiras disciplinas de psicologia médica. Portanto, a “humanização” da relação médico-paciente teve sua abordagem inicial com o respeito aos processos psicopatológicos dos pacientes.

A palavra Bioética foi utilizada pela primeira vez pelo Prof. Van Rensselaer Potter (3) em 1970, em um artigo científico, que resumia um capítulo de um livro:

“Nós temos uma grande necessidade de uma ética da terra, uma ética para a vida selvagem, uma ética de populações, uma ética do consumo, uma ética urbana, uma ética internacional, uma ética geriátrica e assim por diante... Todas elas envolvem a Bioética, (...)”.

Esta definição era extremamente abrangente, incluindo diferentes campos de conhecimento e ação muito díspares. O Prof. Potter, posteriormente, aplicou esta mesma caracterização para a Ética Global ou Bioética Global.

Em 1978, o Prof. Warren Reich (4) organizou a primeira versão da Enciclopédia de Bioética. A definição utilizada restringia o significado da Bioética ao “estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e a atenção à saúde, enquanto que esta conduta é examinada a luz dos princípios e valores morais”.

Em 1979 o Prof. David Roy do Canadá acrescenta uma nova característica à Bioética, pois afirmava que ela é o “estudo interdisciplinar do conjunto das condições exigidas para uma administração responsável da vida humana, ou da pessoa humana, tendo em vista os progressos rápidos e complexos do saber e das tecnologias biomédicas” .

O reconhecimento da Bioética como um campo interdisciplinar foi fundamental. O próprio Professor Potter já havia afirmado que a Bioética era uma ética interdisciplinar, constituindo-se em uma ponte entre a ciência e as humanidades.

A Bioética, segundo Durant, é uma abordagem original da realidade biomédica, sendo, simultaneamente: secular, interdisciplinar, contemporânea, global e sistemática.

A perspectiva religiosa muito associada às questões morais, é apenas uma das visões possíveis, mas não a única. Da mesma forma, é uma abordagem global, pois não considera apenas a relação médico-paciente.

A Bioética inclui os processos de tomada de decisão, as relações interpessoais de todos os segmentos e pessoas envolvidas: o paciente, o seu médico, os demais profissionais, a sua família, a comunidade e as demais estruturas sociais e legais.

A interação de diferentes saberes e segmentos profissionais, provocada pelos novos desafios da atenção à saúde transformaram a ordem, até então estabelecida na prática médica habitual, em uma situação de caos.

Este caos pouco a pouco foi sendo organizado, de forma pontual, com o auxílio da Bioética, gerando uma nova ordem local. Esta, por sua vez, é constantemente rompida pelos desafios dos novos conhecimentos e inquietudes sociais deles decorrentes.

A Bioética aborda os novos problemas de forma contemporânea. A simples repetição das respostas tradicionais pode ser inadequada. Ela estimula novos patamares de discussão e de reflexão, que podem vir a possibilitar soluções adequadas. A não repetição de respostas não significa que o passado não tenha importância.

A memória é um dos fundamentos da interdisciplinaridade. A memória deve ser vista como um processo de contínua reconstrução. A memória não garante a precisão da objetividade, mas garante a riqueza da subjetividade que lhe dá fidedignidade.

O movimento dialético, inerente à interdisciplinaridade, permite rever o velho para torná-lo novo. Em todo conhecimento novo sempre existe algo de antigo. Novo e velho são faces da mesma moeda. O importante é resgatar e revisitar nossas experiências.

A parceria, segundo Fazenda, é a categoria mestra dos trabalhos interdisciplinares. A interdisciplinaridade deve ser vista não como uma categoria de conhecimento, mas sim como uma categoria de ação, que possibilita o diálogo entre diferentes formas de conhecimento. Permitindo, assim, que os diferentes pensamentos se complementem um aos outros, consolidando a intersubjetividade.

A Ciência, segundo Henri Atlan, se desenvolveu baseada na pesquisa experimental, que se define como objetiva. Como a nossa vivência diária está repleta de subjetividade, não surpreende que o conhecimento científico pareça, às vezes, tão deslocado.

Pensou-se, ingenuamente, que a subjetividade pertencia ao mundo da ilusão, que devia ser rejeitada, reprimida, e que só o saber objetivo expressava a verdade. Hoje em dia sabemos que a subjetividade não é uma ilusão, mas é uma outra parte, não menos importante, do real.

A Bioética tem, igualmente, uma abordagem sistemática, não se limitando a solucionar problemas isolados. Baseia-se para tal na análise rigorosa dos fatos, mas coerente ao solucionar diversos dilemas morais, utilizando como referencial critérios e princípios básicos.

A Ética, a Moral e a Lei se referem às ações desenvolvidas pelos seres humanos. Enquanto que a Ética busca as justificativas para as ações, a Moral e a Lei estabelecem regras para as mesmas.

A regras morais têm, em geral, caráter universal, enquanto que as leis se aplicam, de forma compulsória, a uma determinada comunidade organizada.

As atrocidades cometidas durante a Segunda Guerra Mundial, especialmente pelos nazistas fizeram com que fosse proposto pelo Tribunal de Nuremberg a 1a. recomendação de conduta adequadas à pesquisa em seres humanos, de abrangência internacional.

O assim denominado Código de Nuremberg serviu de base para inúmeros outros documentos internacionais e legislações nacionais na área de pesquisa em seres humanos.

Esta reflexão foi, segundo Toulmin, a responsável pela retomada da discussão da Ética pela comunidade como um todo, e não apenas de forma restrita e acadêmica, a ponto de, em 1982, intitular um artigo seu de "How medicine saved the life of ethics".

Em 1988, Hossne foi o pioneiro no Brasil na abordagem do tema: “Ética e Educação Médica” abordando as situações em que os estudantes de Medicina estão submetidos e que impliquem uma postura ética.

Nos cursos de Medicina, as disciplinas preferenciais para o ensino da ética eram a Medicina Legal, a Deontologia Médica e outras afins. Há ainda muita polêmica se a Bioética deveria ser reconhecida como uma disciplina autônoma ou se deveria ser utilizada de maneira interdisciplinar.

A Bioética é uma grande área interdisciplinar que busca auxiliar na reflexão dos novos problemas que estão, constantemente, sendo apresentados a todos nós, individual e coletivamente.

Segundo Emerson Ike Coan, o homem entra no novo milênio para pensar e repensar seu passado, presente e futuro. O debate passa a ser do progresso tecnológico/científico e o progresso moral/ético.

3. OS MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Diego Gracia propõe que existem 2 (dois) diferentes processos decisórios em Bioética: o macro e o micro.

O processo decisório macrobioético depende da vontade geral, entendida através do referencial de Rousseau, é uma decisão pública, através da via política.

O processo decisório microbioético, por sua vez, depende da vontade individual, é uma decisão privada e solitária.

Segundo Pellegrino, a decisão não deve ser tomada pelo médico em lugar do paciente, nem por este independentemente do médico ou da comunidade.

A condição moralmente ótima é aquela na qual a decisão provem solidariamente do médico e do paciente. O médico deve tomar as decisões com o paciente e no interesse deste mesmo paciente.

Segundo Max Scheller, toda a percepção está baseada em valoração. De acordo com Diego Gracia, não se pode tomar decisões baseando-se apenas em fatos.

A decisão baseada apenas nos fatos é um erro. Os valores são componentes respeitáveis deste processo. Tomar decisões sem usar os valores é incorreto.

O Professor Robert Veach (5) propôs 4 (quatro) modelos de relação médico-paciente em 1972, conforme descrito abaixo:

. Modelo Sacerdotal;

. Modelo Engenheiro;

. Modelo Colegial e

. Modelo Contratualista.

Tabela 1 - Características dos modelos de relação médico-paciente (6)

Modelo Autoridade Poder Relação de Poder do Médico Relação de Poder do Paciente

Sacerdotal Médico Médico Dominação Submissão

Engenheiro Médico Paciente Acomodação Variável

Colegial - Igualitário Negociação Negociação

Contratualista Médico Compartilhado Compromisso Compromisso

I- Modelo Sacerdotal

O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois se baseia na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente.

Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente.

O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente.

Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que sofre".

II- Modelo Engenheiro

O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor das ações propostas pelo paciente.

O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente.

É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.

III- Modelo Colegial

O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação.

O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária.

A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a a uma simples relação entre indivíduos iguais.

IV- Modelo Contratualista

O Modelo Contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas.

O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais.

O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na denominação para 2 (dois) modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo.

Não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente.

Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um 5º (quinto) modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa (7).

A Professora Dra. Maria Celeste Cordeiro Santos afirma que a tendência atual na filosofia do Direito é aumentar as complexidades e não reduzi-las. Desta forma, a relação médico-paciente pode conter os 4 (quatro) tipos de modelos de relacionamento ao mesmo tempo, sendo inclusive aplicada tal teoria na relação advogado-cliente.

4. O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

O Código de Ética Médica vigente foi promulgado pelo Conselho Federal de Medicina em 13 de abril de 1988 e resultou de ampla consulta aos Conselhos Regionais de Medicina e à classe médica em geral.

Representa, portanto, um documento expressivo que retrata o consenso da classe médica sobre a Ética Médica nos tempos atuais.

Este Código é mais democrático, aberto e transparente do que os Europeus e o Americano, assegurando ao paciente, entre outros o direito a: um prontuário, ficha ou registro médico, acesso a todas as informações que dizem respeito à saúde, inclusive numa linguagem que o paciente possam entender e compreender, além de receita em letra legível.

O paciente tem direito à cópia do seu material médico, inclusive exames laboratoriais, raio X, notas de enfermagem, laudos diversos, avaliações psicológicas, psiquiátricas entre outros. Isto já estava consignado no Habeas Data da nossa Constituição, mas às vezes convém ressaltar o óbvio que por ser óbvio, às vezes se torna difícil de ver e avaliar.

Estes direitos estão também confirmados no atual Código de Defesa do Consumidor, que inclusive no artigo 72 explicita que o prestador de serviços, tal como o médico ou profissional de saúde não pode "impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, bancos de dados, fichas e registros (8)“.

A Carteira de Saúde é indispensável para que o paciente possa fazer uma avaliação mais adequada da sua saúde, diminuindo a minha chance de erro médico.

Quanto mais bem informado o paciente estiver, melhor para sua saúde. Tais cuidados também economizarão tempo, dinheiro e sofrimento humano.

O médico poderá avaliar melhor o seu paciente, em menos tempo, evitando repetir perguntas ou exames, poderá melhor analisar o tratamento feito, fazer críticas mais objetivas.

Os pacientes têm outros direitos tais como: gravar ou filmar uma consulta. Se uma mãe grava a avaliação final de seu filho com diabetes, por exemplo, poderá posteriormente ouvir esta fita com mais calma, com o seu marido, e assim discutir o tratamento evitando que o médico seja mal interpretado.

Os pacientes têm ainda os seguintes direitos: a ouvir outras opiniões profissionais; a solicitar uma conferência médica (9); a uma morte digna (10); a ter um acompanhante durante um exame ou hospitalização; a visitar o seu filho ou mulher (paciente) em qualquer horário (11)e etc...

O artigo 69 do Código de Ética Médica, no Capítulo relativo a Relação com Pacientes e Familiares, diz que:

Artigo 69 – É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente .

A Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos (CAPO) tem detectado irregularidades no preenchimento do prontuário médico de alguns pacientes atendidos nessa Instituição.

Essa constatação enseja questões não só do ponto de vista ético-profissional, mas também do ponto de vista administrativo e legal.

A elaboração do prontuário médico não deve ser encarada de modo displicente, como um simples cumprimento de norma burocrática.

O Professor Genival Veloso de França (12) salienta que infelizmente por razões injustificáveis (tais como falta de tempo ou falta de hábito), alguns médicos não se preocupam com a cuidadosa elaboração dos prontuários médicos; entende-se por prontuário médico não apenas o registro da anamnese e do exame físico e sim a compilação ordenada e detalhada de todos os documentos referentes ao cuidado com o paciente, tais como: a evolução clínica e de enfermagem, a prescrição médica, relatórios de cirurgia e de anestesia, além dos relatórios de exames complementares.

O prontuário médico é um elemento valioso do ponto de vista clínico, de ensino, de armazenamento de dados com fins estatísticos, bem como de informações que podem servir para a defesa profissional do médico e/ou da instituição que assiste o paciente.

A Resolução 1.331/89 do Conselho Federal de Medicina (CFM) regula especificamente a questão da guarda das informações contidas no prontuário pelos estabelecimentos de saúde.

O Conselho Regional de Medicina de São Paulo, na Resolução 70/95, cria a Comissão de Revisão de Prontuários Médicos, atribuindo a essa comissão a competência para a avaliação dos itens que obrigatoriamente devem constar dos prontuários médicos.

Segundo a Dra. Márcia Guimarães Villanova (13) em relação à questão ético-profissional, alerta-se que: "devendo ter manutenção permanentes, o prontuário desatualizado implica em negar ao paciente acesso integral aos registros sobre sua pessoa, frustrando, evidentemente, direito estabelecido no art. 70 do Código de Ética Médica (14).

O Poder Judiciário pode determinar a busca e a apreensão do prontuário médico; portanto, ainda, de acordo com a Assessoria Jurídica, "não preenchendo a ficha operatória imediatamente após a sua realização, o médico pode ser traído pela memória, deixando de relatar minúcias a respeito de situações importantes, prejudicando o conjunto probatório".

A questão do prontuário médico é uma das grandes questões debatidas atualmente sobre o Código de Ética Médica, contudo, há diversas outras questões ainda muito polêmicas e pouco debatidas.

CAPÍTULO II – OS DIREITOS DO PACIENTE

1. A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO

Há diversas formas de relacionamento médico-paciente, sendo possível afirmar que a importância de cada tipo de relação depende da cultura de cada país e do seu momento histórico.

O mais antigo modelo de relação médico-paciente (sacerdotal) que exige confiança e obediência por parte do paciente é ainda muito comum na atualidade.

No modelo sacerdotal, o relacionamento médico-paciente costuma estar desarmonizado por causa das possíveis diferenças na educação e em conhecimento científico de ambas as partes.

Um dos resultados das diferenças aludidas poderia ser - felizmente nem sempre o é - a indiferença ou ignorância da vontade e sentimentos do paciente, no que se refere ao próprio processo terapêutico.

No modelo contratualista, o processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações, tendo por base o compromisso estabelecido entre o médico e o paciente.

Neste tipo de relacionamento, o tema do consentimento informado do paciente passa a ser grande relevância.

Convém observar, inicialmente, que não há uniformidade entre os autores em língua portuguesa sobre a tradução e uso do termo inglês “informed consent”.

Há utilização de diversos termos: Consentimento Consciente, Consentimento Esclarecido, Consentimento Informado, Consentimento Livre, Consentimento Pós-Informação ou Consentimento Após-Informação.

Trata-se de uma decisão voluntária, realizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após um processo informativo e deliberativo, visando à aceitação de um tratamento específico ou experimentação, sabendo da natureza do mesmo, das suas conseqüências e dos seus riscos.

O termo consentimento informado, usado no atual Código de Ética Médica e nas Normas de Pesquisa em Saúde no Brasil, não é uma expressão comum ao longo da história da medicina.

Qual a sua origem? Quais as causas ou interesses que motivaram o seu aparecimento?

Conforme os estudos de C.M. Sannders, M. Baum, J. Hooghton e G. Herranz, a idéia do consentimento está presente nos escritos de William Beaumont e Clande Bernard no século XIX.

O uso do consentimento informado, porém, fica restrito ao século XX. É pouca a informação disponível sobre a prática do mesmo antes dos anos 60. J. Katz diz que na relação médico-paciente, considerada historicamente, houve uma desatenção no que diz respeito aos direitos dos pacientes e na tomada de decisões.

Tradicionalmente, na opinião do mesmo autor, o linguajar do médico não tinha palavras para a participação dos pacientes da difícil tarefa de tomar decisões compartilhadas.

A questão prévia nos problemas da autonomia e do consentimento foi o problema de dizer a verdade. Dizer a verdade para o paciente esteve pautado, primeiramente, pelo princípio da beneficência mais do que pelos princípios da autonomia e da justiça.

Esses dois últimos são, porém, os que dinamizam, na atualidade, a prática do consentimento informado quer na medicina clínica, quer na experimentação com seres humanos.

A ênfase dada pela sociedade hodierna às liberdades individuais, à autodeterminação, aos direitos do consumidor, aos direitos reprodutivos, ao direito a uma morte digna, entre outros, impulsionou o movimento em prol da defesa dos direitos individuais na área da saúde.

Os notáveis progressos da medicina na segunda metade do século XX repercutiram indiretamente no aumento do número de processos apresentados nos tribunais.

Lamentavelmente, os abusos na pesquisa biomédica realizados pelo regime nazista e de forma menos ostensiva e em número inferior em outros países, levantaram suspeitas sobre a confiabilidade e retidão de alguns dos profissionais da medicina.

Os fundamentos da teoria do consentimento informado estão contidos de modo implícito na Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948).

O Código de Nuromberg (1947) fala no "consentimento voluntário". A Declaração de Helsinque (1964), repisada pela última vez na 41a Assembléia Médica Mundial, Hong Kong (1989), usa consentimento informado.

Referências ao mesmo termo podem ser encontradas no Belmont Report (1978) e nos códigos deontológicos e nos códigos de ética médica das diferentes nações.

Uma exposição adequada sobre o mesmo tema está contida nas Proposed International Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (1982), traduzidas para o português e publicadas no Brasil sob o título Diretrizes Internacionais Propostas para a Pesquisa Biomédica em Seres Humanos (1985) (15).

No Brasil, as Normas de Pesquisa em Saúde (1988), estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, falam no consentimento do indivíduo objeto da pesquisa ou seu representante legal (art. 5°, V) e no consentimento pós-informação (art.11).

O primeiro caso em destaque na História do consentimento informado em relação com a jurisprudência é o Schloendorff v. Society of New York Hospitais (1914), no qual o juiz Benjamin Cardozo faz a notável e esclarecida afirmação, considerada clássica pelos especialistas:

"Todo ser humano em idade adulta e com capacidade mental normal tem o direito de determinar o que será feito no seu próprio corpo".

Segundo a Prof. Maria Celeste Cordeiro dos Santos, a primeira vez que se aplicou legalmente o termo “Consentimento Informado”, foi em 1957, por um juiz nos EUA que sentenciou:

“Um médico viola o seu dever para com o paciente e é sujeito de responsabilidades se não proporciona qualquer dado que seja necessário para fundamentar um consentimento inteligente ao tratamento proposto.... Na discussão dos riscos deve-se empregar uma certa dose de discrição consistente na completa revelação dos fatos que é necessária para um Consentimento Informado”.

Tal sentença firmou importante jurisprudência. Em 1976, o Conselho da Europa, aprovou um documento que reconhecia o direito à informação entre os direitos básicos dos enfermos.

Na Espanha, a Lei Geral de Saúde de 1986, reconheceu o direito do enfermo ao Consentimento Informado, no art. 10 que dispõe: “todos os pacientes terão direito à livre eleição entre as opções que apresente o responsável médico de seu caso, sendo preciso o prévio consentimento escrito do usuário para a realização de qualquer intervenção”.

Portanto, todo paciente tem o direito de proteger a inviolabilidade de sua pessoa, podendo escolher o tipo de tratamento, entre aqueles oferecidos; a interferência neste direito pode ser considerada uma invasão corporal ou agressão não-autorizada.

O consentimento informado justifica-se pelo direito da autonomia. O linguajar e raciocínio usados neste caso e em outros semelhantes na mesma época anteciparam e prepararam a teoria do consentimento informado.

Casos médicos apresentados nos tribunais dos Estados Unidos como Salgo (1957), Natanson (1960) e Canterbury (1972) alertaram os médicos acerca do consentimento informado e dos possíveis riscos do erro médico.

Diversos estudos foram realizados no mesmo país na década 60 para examinar a incidência do uso do consentimento informado em problemas médicos de caráter ético e legal; merecem ser destacados os trabalhos de N. Herschey e S.H. Bushkoff, D. Hagman, R. Alfidi, C.H. Fellner e J.R. Marshall.

Na década de 60, época dos primeiros transplantes de rim e de coração e do surgimento da primeira máquina para hemodiálise, o interesse pela reflexão ética desses problemas cresceu consideravelmente.

O princípio da justiça conseguiu um espaço maior frente aos de autonomia e beneficência nos debates sobre o consentimento informado.

O consentimento informado passou a engrossar a lista de novos itens focalizados pela ética: ressuscitação, fecundação assistida, experimentação embriológica, eutanásia, engenharia genética, pois é insubstituível em todos eles.

Se a lealdade e colaboração do médico na hora do tratamento sempre foram valorizadas pelo paciente, foi acentuada a importância ética da colaboração mútua com o surgimento das novas tecnologias.

Essa colaboração exige, entre outros aspectos, a informação do médico e a participação do paciente na tomada de decisões.

Não é outro o motivo pelo qual ambos os princípios foram estabelecidos como parte integrante dos direitos dos pacientes pela Associação Americana dos Hospitais (16).

O consentimento informado passa a ser desse modo um elemento característico do atual exercício da medicina. O consentimento informado não é apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos pacientes que gera obrigações morais para os médicos.

O consentimento informado está sempre presente nos protocolos de pesquisa submetidos aos comitês de ética ou comissões de ética dos grandes hospitais ou dos hospitais universitários

2. AS CARACTERÍSTICAS DO CONSENTIMENTO INFORMADO

O consentimento informado é um direito moral dos pacientes que gera obrigações morais para os médicos.

É composto por três elementos básicos: competência ou capacidade, informação e consentimento.

Os 4 (quatro) elementos necessários para que um consentimento informado seja considerado válido são os seguintes:

1. fornecimento de informações;

2. compreensão;

3. voluntariedade;

4. consentimento.

O consentimento deve ser visto como um processo e não como um evento. Foi elaborado dentro de um contexto ético, legal e moral.

O consentimento informado para fins de pesquisa é composto por oito elementos básicos:

1. Informação sobre o que é a pesquisa, objetivos, duração do envolvimento e tipos de procedimentos destacando quais são experimentais;

2. Riscos e desconfortos;

3. Benefícios;

4. Alternativas, se existirem;

5. Confidencialidade;

6. Compensação, se houver, do tratamento, caso ocorrerem danos;

7. Identificação de uma pessoa para contato;

8. Voluntariedade na aceitação e possibilidade de abandono sem restrições ou conseqüências.

O consentimento informado consta de três etapas, envolvendo 7 (sete) elementos do processo:

I) Pré-Condições:

o 1. Capacidade (para entender e decidir),

o 2. Voluntariedade (na decisão);

II) Elementos da Informação:

o 3. Explicação (informações sobre riscos e benefícios),

o 4. Recomendação (proposta de alternativa mais adequada);

o 5. Compreensão (dos termos 3 e 4);

III) Elementos do Consentimento:

o 6. Decisão (em favor de uma opção, dentre no mínimo duas propostas),

o 7. Autorização.

O Código de Ética Médica e as Normas de Pesquisa em Saúde vigentes no Brasil fazem alusão ao consentimento informado.

Salvo algumas exceções, hoje é inadmissível a prática da medicina e da experimentação com seres humanos, sem o consentimento informado dos pacientes e sujeitos da pesquisa ou de seus representantes.

O reconhecimento da autonomia da pessoa, paciente ou sujeito de experimentação, e a insistência em que ela seja respeitada, constituem mais uma contribuição para o aperfeiçoamento da prática médica no país, no interesse pelo diálogo e respeito exercitados em nível de profissão e pela melhora do relacionamento médico-paciente baseado no princípio da justiça.

Conforme o Comitê Nacional de Bioética da Itália, "o consentimento informado constitui a legitimação e o fundamento do ato médico".

Deve-se reconhecer que o consentimento informado tem uma sólida fundamentação legal e que, ao mesmo tempo, é a expressão de uma atitude eticamente correta.

A pergunta que agora realmente interessa é: - porque a prática do consentimento informado pode ser considerada um ato médico eticamente correto?

O exercício do consentimento informado envolve em primeiro lugar, uma relação humana dialogante, o que elimina uma atitude arbitrária ou prepotente por parte do médico.

Este posicionamento do médico manifesta o reconhecimento do paciente ou sujeito da pesquisa como um ser autônomo, livre e merecedor de respeito.

A vivência desses valores garantiria a convivência justa, pacífica e democrática de qualquer sociedade.

Autonomia, liberdade e respeito, por causa da dignidade, são direitos fundamentais do ser humano, de caráter inviolável, mesmo no exercício da medicina ou da experimentação com seres humanos.

Partindo desses princípios não é exagerada a afirmação de Gonzalo Herranz ao afirmar que "toda experimentação deve ser submetida à norma universal do respeito ao homem".

Essa poderia ser a primeira regra padrão de conduta médica, caracterizada como ética formal, capaz de discernir sobre a retidão ou inconveniência de uma ação específica.

A norma legal do consentimento informado tenta garantir e fortalecer a autonomia do indivíduo, principalmente em situações controvertidas e às vezes únicas na vida de uma pessoa.

Mark A. Hall diz que "o objetivo da lei do consentimento informado é aumentar a autonomia pessoal nas decisões que afetam o bem-estar físico e mental".

Por esse motivo, há uma característica fundamental que diferencia o consentimento informado de um paciente daquele do sujeito voluntário de uma experimentação não terapêutica para si próprio.

O primeiro tem como fim um bem para ele próprio, por exemplo, a diminuição da dor, a recuperação de uma função, a saúde, etc... O segundo não tem nenhuma dessas vantagens.

Hans Jonas, a partir disso, considera que uma qualidade especial do consentimento informado, tratando-se do sujeito de uma pesquisa, é o consentimento informado autêntico, que vai além do dever e supõe a identificação com o projeto que é objeto do consentimento.

Esse tipo de consentimento perpassa as fronteiras da informação e da vontade para entrar na esfera do santo, conforme a expressão usada por ele. São casos pouco freqüentes e com o selo do heroísmo.

Foram citadas duas das prioridades que caracterizam o consentimento informado com grande clareza: o respeito (Achtuag) decorrente da dignidade (Würde) e a autonomia.

a. a informação necessária, que comporta o conhecimento objetivo do tratamento ou experimentação e a sua duração.

É sabido, porém, conforme observa Henry Beecher, que "o consentimento não pode ser obtido de uma forma completa no que se refere à informação".

Genival Veloso de França exprime de maneira acertada e sucinta as que poderiam ser notas peculiares dessa informação: "exige-se apenas uma explicação simples, aproximativa, inteligente e honesta";

b. ausência de coerção, dizer, a decisão deve ser fruto da liberdade do sujeito ou do paciente.

No caso da experimentação, se for necessário um procedimento terapêutico, este deveria ser livre de custos. Deveria existir, também um seguro de vida para o cidadão e seus descendentes.

Ruth R. Faden e Tom L. Beauchamp acrescentam nesse sentido que "o consentimento não deve ser condicionado por interesses ou promessas que poderiam modificar o resultado da opção";

c. direito de recusar ou interromper o tratamento ou experimentação.

O consentimento pode ser oral ou escrito, sendo esta última forma a mais recomendável.

Reconhecida a impossibilidade de obter o consentimento da parte de crianças, adultos com problemas mentais e pessoas não familiarizadas com a terminologia médica ou com dificuldades de compreensão, o consentimento informado deve ser dado por um familiar da linha direta ou por um responsável legal.

Em se tratando de uma experimentação, o protocolo de pesquisa deverá ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Deve-se aceitar que há modos diversos de informação que permitem variabilidade e pluridimensionalidade ao consentimento informado. As razões para isso não são difíceis de compreender.

Foi mencionado acima, a dificuldade de uma exposição completa da situação ou estado do paciente. Além disso, as diferenças de educação e conhecimento entre médico e paciente ou sujeito da experimentação exigem a adaptação da informação a ser dada.

É uma medida prudente não colocar num primeiro momento todos os detalhes do diagnóstico ou prognóstico, ou todas as possíveis complicações que possam acontecer. Na pesquisa, porém, deve ser colocado tudo.

Um dos modelos usados para obter o consentimento informado é o do "homem racional" (17). Esse paradigma poderia ser explicitado da seguinte maneira:

"um médico deveria informar o seu paciente na forma com que um homem racional gostaria de saber". A aplicação desse princípio permite formas diversas de execução.

Uma outra forma de obter o consentimento informado é a denominada privilégio terapêutico.

K. Lebacqz e R. Levine interpretam o privilégio terapêutico como a possibilidade de privar alguém de certa informação quando essa é julgada uma ameaça ou um dano para o bem-estar da pessoa.

Esses modos de agir na informação, que também poderiam ser chamados de hipóteses, possibilitam o esclarecimento devido a pacientes com deficiência de compreensão por motivos físicos, psíquicos, sociais ou culturais.

Não há, por conseguinte, uniformidade no que diz respeito aos modos de informação para a obtenção do consentimento informado. Essa variedade influi, como era de esperar, na qualidade do consentimento informado, originando tipos diversos do mesmo.

Um caso que confirma o que foi dito é o protagonizado pela Suprema Corte da Austrália em Rogers v. Whitaker (1992). Esse caso, o primeiro resolvido por essa Corte sobre o consentimento informado, revela a possibilidade de concepções diferentes nessa matéria.

A falta de consentimento informado pode ser considerada, conforme esse processo, como um delito de agressão e, também, como um delito de negligência profissional da parte do médico.

O médico, segundo o mesmo processo, tem o dever de informar, quer dizer, de dar a informação necessária para o cuidado da saúde dos seus pacientes.

O consentimento informado é, portanto, uma forma humanitária, eticamente correta e legal de exprimir e conduzir as relações entre o médico e o paciente.

De forma geral, a prática do consentimento informado fica limitada aos procedimentos inuasivos e a situações extraordinárias como poderia ser o ingresso num hospital.

O consentimento informado raramente é solicitado na prescrição de um remédio usual ou para realizar um exame comum.

Também não é obtido, na maioria das vezes, na aplicação de uma injeção, exames físicos ou laboratoriais, e outras práticas que podem acontecer no momento em que uma pessoa é hospitalizada.

O consentimento informado pode apresentar formas diversas. No caso de ser facilmente demonstrável que o paciente teria consentido se ele tivesse sido consultado, ter-se-ia o consentimento presumido.

O consentimento primário é aquele que abrange uma série de consentimentos secundários, decorrentes do primeiro, que raramente são praticados; por exemplo, o fato de consentir em ser internado num hospital supõe a aceitação de uma série de práticas rotineiras como fazer exames e tomar remédios. Mark A. Hall denomina esse tipo de consentimento como “bundled consent”.

O Comitê Ético-Científico Central da Dinamarca usa consentimento substituto (substituta consent) para designar o consentimento emitido pelo familiar mais próximo ou responsável legal do paciente ou do sujeito da experimentação (18).

A informação devida ao paciente ou ao sujeito da pesquisa visando à obtenção do consentimento informado é variável e condicionada pelos seguintes limites:

1) a personalidade e o temperamento do paciente ou sujeito da experimentação e a disposição das mesmas pessoas na hora do recebimento dessa informação;

2) o grau atual e aparente de entendimento do paciente ou do sujeito da experimentação;

3) a natureza do tratamento; é sabido que quanto mais exigente for o tratamento maior deve ser a informação;

4) a magnitude das possíveis conseqüências negativas e incidências de risco.

Vale a pena considerar que a finalidade dessas distinções é o aprimoramento da prática do consentimento informado e que por sua vez a observação adequada das mesmas aperfeiçoa e humaniza o exercício da medicina e da experimentação.

As Normas de Pesquisa em Saúde destacam 4 (quatro) requisitos do consentimento informado:

1) ser elaborado pelo pesquisador principal com toda a informação necessária;

2) ser revisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição;

3) ser assinado pelo indivíduo objeto da pesquisa ou seu representante legal;

4) o documento será assinado em duas vias, ficando uma em poder do indivíduo ou de seu representante legal. No caso de pesquisas com crianças, no que diz respeito à compreensão, deve-se, além da autorização dos pais, ou familiares mais próximos, ou responsáveis legais, também obter o consentimento de participação das próprias crianças (19).

O tema do consentimento informado na pesquisa ou tratamento em indivíduos sem condições de dar conscientemente seu consentimento e em indivíduos com presumível restrição à espontaneidade no consentimento, assim como em pessoas de comunidades em via de desenvolvimento, mereceria ser tratado em estudo a parte. Nesses casos, de forma geral, é válida a observação feita acima para a pesquisa e tratamento com crianças.

Além disso, o Comitê de Ética da instituição, quando examinar esses protocolos de pesquisa, deve ter um membro capaz de expressar os interesses específicos desses indivíduos (20).

O consentimento informado tem grande relevância fecundação assistida, aborto voluntário, transplante de órgãos, recusa do tratamento e eutanásia, entre outros vários assuntos de grande atualidade. Todos eles merecem um estudo detalhado sob os aspectos legais e éticos. Ainda que sendo temas de grande polêmica, nem por isso devam ser relegados.

Constatando a importância do consentimento informado na prática médica e também na pesquisa com seres humanos, considero útil, ao ter que concluir este trabalho, a análise, sob o ponto de vista ético, de algumas recomendações elaboradas pelo Comitê Nacional de Bioética da Itália:

1) no caso de doenças graves e de procedimentos diagnósticos e terapêuticas prolongados, o relacionamento médico-paciente, visando à informação, não pode ficar limitado a um só encontro;

2) o médico deve possuir conhecimentos suficientes de psicologia para a compreensão da personalidade do paciente e as condições nas quais vai evoluindo para transmissão das informações;

3) o linguajar do médico não deverá traumatizar o paciente. Suas palavras devem sempre deixar margem para a esperança, ainda que limitada;

4) a informação do médico deverá ser verdadeira e completa, mas adaptada à cultura e condições psicológicas do paciente de forma que permitam a compreensão e aceitação do diagnóstico ou prognóstico;

5) a responsabilidade de informar o paciente cabe à pessoa que tem o dever de acompanhar e coordenar os procedimentos diagnósticos e terapêuticos;

6) o consentimento informado escrito deve ser a manifestação inequívoca, em determinados processos diagnósticos e terapêuticas, da vontade do paciente;

7) obter o consentimento informado por escrito dos familiares ou do responsável legal é um dever ético do médico sempre que o paciente estiver legalmente incapacitado para a tomada de decisões, sabendo, porém, que isso não libera ou exonera o médico das suas responsabilidades (3).

A prática de facilitar e obter o consentimento informado requer do médico a consideração do paciente ou sujeito da experimentação - ainda que aparente uma pessoa carente em múltiplos aspectos - como ser autônomo e merecedor de respeito.

3. A CARTILHA DOS DIREITOS DO PACIENTE

Do esforço de um grupo de representantes nasceu o Fórum de Patologias do Estado de São Paulo e como uma de suas primeiras tarefas, reunindo um grande número de pessoas durante meses, com o apoio da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, pesquisaram a literatura institucional, códigos de ética de saúde de vários países e publicaram “A Cartilha de Direitos do Paciente”.

O Secretário Sr. José da Silva Guedes da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo declarou o seguinte ao apresentar a Cartilha dos Direitos do Paciente:

“É com grande satisfação que faço, em nome da Secretaria de Estado da Saúde e do Fórum de Patologias do Estado de São Paulo, a apresentação da Cartilha dos Direitos do Paciente.

No ano de 1992, quando assumimos a presidência nacional do INAMPS, sentimos profundamente a necessidade de que os pacientes, principalmente os que sofreram de doenças crônicas, conhecessem muito mais sobre suas doenças e as formas de prevenção e tratamento para que pudessem ter uma participação ativa e decisiva no controle da qualidade dos serviços de saúde que lhes são prestados.

Imaginamos, num primeiro momento, uma Cartilha destinada aos portadores de doença renal crônica que, associada a normas de controle, os habilitasse a participar, como cidadãos, mais que como usuários, do controle de qualidade dos serviços de saúde.

Em janeiro de 1995, tivemos o prazer de reencontrar representantes de associações de portadores de patologias integrando o Conselho Estadual de Saúde. O grupo já iniciava um movimento cuja finalidade era alertar e conscientizar os pacientes dos seus direitos constitucionais e dos instrumentos para exercê-los.

Estaremos confiantes na continuidade do trabalho para o qual garantimos o apoio da Secretaria e esperamos que todos os instrumentos sejam oferecidos a nossa população, em especial aos pacientes , para que sua participação, cada vez mais efetiva, garanta um serviço de saúde de qualidade.

Parabéns aos integrantes deste Fórum!”

CARTILHA DOS DIREITOS DO PACIENTE

1 - O paciente tem o direito a atendimento humano, atencioso e respeitoso, por parte de todos os profissionais de saúde tem direito a um local digno e adequado para seu atendimento.

2 - O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser chamado pelo nome da doença ou do agravo à saúde, ou ainda de forma genérica ou quaisquer outras formas impróprias, desrespeitosas ou preconceituosas.

3 - O paciente tem direito a receber do funcionário adequado, presente no local, auxílio imediato e oportuno para a melhoria de seu conforto e bem-estar.

4 - O paciente tem direito a identificar o profissional por crachá preenchido com o nome completo, função e cargo.

5 - O paciente tem direito a consultas marcadas, antecipadamente, de forma que o tempo de espera não ultrapasse a trinta (30) minutos.

6 - O paciente tem direito de exigir que todo o material utilizado seja rigorosamente esterilizado, ou descartável e manipulado segundo normas de higiene e prevenção.

7 - O paciente tem direito de receber explicações claras sobre o exame a que vai ser submetido e para qual finalidade irá ser coletado o material para exame de laboratório.

8 - O paciente tem direito a Informações claras, simples e compreensivas, adaptadas à sua condição cultural sobre as ações diagnósticas e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a duração do tratamento, a localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia, qual o instrumental a ser utilizado e quais regiões do corpo serão afetadas pelos procedimentos.

9 - O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento ou o diagnóstico é experimental ou faz parte de pesquisa, e se os benefícios a serem obtidos são proporcionais aos riscos e se existe probabilidade de alteração das condições de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia.

10 - O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido à experimentação ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou responsáveis.

11 - O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticas a serem nele realizados. Deve consentir de forma livre, voluntária, esclarecida com adequada informação. Quando ocorrerem alterações significativas no estado de saúde inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este deverá ser renovado.

12 - O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por decisão livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou legais.

13 - O paciente tem o direito de ter o seu prontuário médico elaborado de forma legível e de consultá-lo a qualquer momento. Este prontuário deve conter o conjunto de documentos padronizados do histórico do paciente, princípio e evolução da doença, raciocínio clínico, exames, conduta terapêutica e demais relatórios e anotações clínicas.

14 - O paciente tem direito a ter seu diagnóstico e tratamento por escrito, identificado com o nome do profissional de saúde e seu registro no Conselho Profissional, de forma clara e legível.

15 - O paciente tem direito de receber medicamentos básicos, e também medicamentos e equipamentos de alto custo, que mantenham a vida e a saúde.

16 - O paciente tem o direito de receber os medicamentos acompanhados de bula impressa de forma compreensível e clara e com data de fabricação e prazo de validade.

17 - O paciente tem direito de receber as receitas com o nome genérico do medicamento (Lei do Genérico), e não em código, datilografadas ou em letras de forma, com caligrafia perfeitamente legível, e com assinatura e carimbo contendo o número do registro do respectivo Conselho Profissional.

18 - O paciente tem direito de conhecer a procedência e verificar antes de receber sangue ou hemoderivados para a transfusão, se o mesmo contem carimbo nas bolsas de sangue, atestando as sorologias efetuadas e sua validade.

19 - O paciente tem direito, no caso de estar inconsciente, de ter anotado em seu prontuário, medicação, sangue ou hemoderivados, com dados sobre a origem, tipo e prazo de validade.

20 - O paciente tem direito de saber com segurança e antecipadamente, através de testes ou exames, que não é diabético, portador de algum tipo de anemia, ou alérgico a determinados medicamentos (anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico, etc.) antes de lhe serem administrados.

21 - O paciente tem direito a sua segurança e integridade física nos estabelecimentos de saúde, públicos e privados.

22 - O paciente tem direito de ter acesso às contas detalhadas referentes às despesas de seu tratamento, exames, medicação, internação e outros procedimentos médicos. (Portaria do Ministério da Saúde nº. 1286 de 26/10/93 - art. 8º. e nº. 74 de 04/05/94).

23 - O paciente tem direito de não sofrer discriminação nos serviços de saúde por ser portador de qualquer tipo de patologia, principalmente no caso de ser portador de HIV/AIDS ou doenças infecto-contagiosas.

24 - O paciente tem direito de ser resguardado de seus segredos, através da manutenção do sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos do paciente correspondem a tudo aquilo que, mesmo desconhecido pelo próprio cliente, possa o profissional de saúde ter acesso e compreender através das informações obtidas no histórico do paciente, exame físico, exames laboratoriais e radiológicos.

25 - O paciente tem direito a manter sua privacidade para satisfazer suas necessidades fisiológicas, inclusive alimentação adequada e higiênicas, quer quando atendido no leito, ou no ambiente onde está internado ou aguardando atendimento.

26 - O paciente tem direito a acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas internações. As visitas de parentes e amigos devem ser disciplinadas em horários compatíveis, desde que não comprometam as atividades médico/sanitárias. Em caso de parto, a parturiente poderá solicitar a presença do pai.

27 - O paciente tem direito de exigir que a maternidade, além dos profissionais comumente necessários, mantenha a presença de um neonatologista, por ocasião do parto.

28 - O paciente tem direito de exigir que a maternidade realize o "teste do pezinho" para detectar a fenilcetonúria nos recém nascidos.

29 - O paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em suas condições de saúde motivadas por imprudência, negligência ou imperícia dos profissionais de saúde.

30 - O paciente tem direito à assistência adequada, mesmo em períodos festivos, feriados ou durante greves profissionais.

31 - O paciente tem direito de receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e religiosa.

32 - O paciente tem direito a uma morte digna e serena, podendo optar ele próprio (desde que lúcido), a família ou responsável, por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários para prolongar a vida.

33 - O paciente tem direito à dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou responsáveis devem ser avisados imediatamente após o óbito.

34 - O paciente tem o direito de não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem sua prévia aprovação.

35 - O paciente tem direito a órgão jurídico de direito específico da saúde, sem ônus e de fácil acesso.

"O paciente tem o dever de zelar pela própria saúde.

Deve ter sempre consigo seus documentos e levar para as consultas os exames, radiografias e todo o material que auxilie o diagnóstico.

Deve anotar todas as reações e dúvidas que surgiram durante o tratamento. O paciente tem o dever de participar do tratamento, promovendo assim uma saúde melhor para todos."

CAPÍTULO III – TESTAMENTO VITAL

O Testamento Vital (“testamento biológico, living will ou testament de vie”), paralelamente à figura do consentimento informado tem sido discutido em vários países.

A Professora Maria Celeste Cordeira aponta-se como seu fundamento legal o chamado direito à intimidade. A autonomia (do grego = faculdade para se autogovernar) como direito moral e legal, como dever. “A capacidade de autogoverno é a capacidade para pensar, sentir e emitir juízos sobre o que considera bom”.

Segundo Roxana Cardoso Brasileiro Borges, o Testamento Vital é um documento em que a pessoa determina, de forma escrita, que tipo de tratamento ou não tratamento deseja para a ocasião em que se encontrar doente, em estado incurável ou terminal, e incapaz de manifestar sua vontade.

Segundo a Professora Maria Celeste, o testamento vital visa influir sobre os médicos no sentido de uma determinada forma de tratamento ou, simplesmente, no sentido do não tratamento, como uma vontade do paciente que pode vir a estar incapacitado de manifestar sua vontade em razão da doença.

Não há regulamentação sobre o testamento vital no Brasil. Nos EUA, este documento tem valor legal, tendo surgido com o Natural Death Act, na Califórnia, na década de 1970.

Exige-se que o testamento vital seja assinado por pessoa maior e capaz, perante 2 (duas) testemunhas independentes, e que só tenha efeitos depois de 14 (quatorze) dias da assinatura, sendo revogável a qualquer tempo. Além disso, tem valor limitado no tempo (aproximadamente de 5 anos). O estado de fase terminal deve ser atestado por 2 (dois) médicos. O médico que desrespeitar as disposições do testamento pode sofrer sanções disciplinares.

No entendimento de Roxana Cardoso Brasileiro Borges, é assegurado o direito à vida (não o dever), mas não se admite que o paciente seja obrigado a ser submeter a tratamento. O paciente tem o direito de interromper o tratamento com base do direito constitucional de liberdade (inclusive liberdade de consciência), de inviolabilidade de sua intimidade e honra, e além disso de respeito à sua dignidade humana.

Continua a autora afirmando que a Constituição não prevê o direito à morte, pelo fato de que ninguém é imputado o dever de matar. Dever à vida é coisa que não existe. Tanto é assim que o Código Penal não tipifica como ilícito penal a tentativa de suicídio.

A vontade do paciente expressa no testamento vital de não se submeter a tratamentos inúteis que apenas prolongam uma mera vida biológica, sem nenhum outro resultado, não é forma de eutanásia. É reconhecimento da morte como elemento da vida humana, é da condição humana ser mortal. É humano deixar que a morte ocorra, sem o recurso a meios artificiais que prolonguem inutilmente a agonia. A intervenção terapêutica contra a vontade do paciente é um atentando contra a sua dignidade.

A Professora Maria Celeste acrescenta que o direito à vida constitucionalmente, não é um direito sobre a vida. Constitui-se “direito de caráter negativo, impondo-se pelo respeito que a todos os componentes da coletividade se exige. O direito à vida, no âmbito privatístico, confere o direito de personalidade as características de indisponibilidade e não interferência de terceiros.

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ALGUNS LINKS – BIODIREITO

Bioética e Biodireito - site do grupo de estudos sobre Bioética sob a Coordenação do Professor Francisco Vieira Lima Neto

Núcleo de Prática Jurídica - NPJ-DIREITO/UFES

Núcleo de Prática Jurídica da PUC-MG

Sociedade Brasileira de Clínica Médica

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

OPS/OMS

Biodireito - Página do Prof. Diaulas Costa Ribeiro

Odontologia Legal e Ética

Departamento de Deontologia e Medicina Legal – Universidade Federal do Pará

Departamento de Direito Penal, Medicina Forense e Criminologia - Faculdade de Direito - USP

Dep. de Medicina Legal da UERJ - Rio de Janeiro

Dep. de Medicina Legal da UFMG

Departamento de Medicina Legal - UNICAMP

DISCIPLINA DE MEDICINA LEGAL E BIOÉTICA – Unifesp

Hospital Virtual - Unicamp - casos estudados

Instituto de Medicina Legal Afrânio Peixoto - Rio de Janeiro

Instituto de Medicina Legal do Estado do Paraná

Medic Mail -Medicina Legal e Forense

Núcleo Interinstitucional de Bioética - UFRGS

Odontologia Legal - Prof. Malthus Galvão

Odontologia - Carvalho.odo.br

Perícias Forenses - Prof. Jorge Paulete Vanrell

Página do Prof. Genival Veloso de França

Red Latinoamericana de Reproduccion Assistida

Instituto de Saúde da Mulher

Conselho Federal de Medicina

http://www.sbbioetica.org.br/

http://www.bireme.br/bvs/bioetica/

http://www.anis.org.br/

http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/bioetica.htm

http://www.medicinavirtual.com.br/

http://www.cfm.org.br/

http://conselho.saude.gov.br/comissao/eticapesq.htm

http://www.cremesp.com.br

Notas:

1. Levítico, 26:16 apud Scliar, 2001:20.

2. Pesquisa aplicada aos estudantes de Medicina graduados no ano de 2000 durante a realização do PROVÃO.

3. Doutor em Bioquímica e pesquisador na área de oncologia da Universidade de Wisconsin/EEUU

4. Professor do Instituto Kennedy de Ética, da Universidade Georgetown/EEUU.

5. Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EEUU)

6. Tabela de classificação proposta por Veatch (1972).

7. Exemplo o projeto de pesquisa chamado “Tuskegee”.

8. Pena: detenção de 6 meses a 1 ano ou multa".

9. Isto significa que o paciente tem direito que os médicos se reunam para discutir a doença.

10. Isto significa que o paciente tem direito a escolher como e onde morrer, ou seja, em casa ou no hospital, ou recusar certos tratamentos, medicamentos, intervenções cirúrgicas ou internações.

11. Como o horário de visitas é arbitrário e favorece apenas o hospital, o indivíduo tem direito a visita no horário que puder.

12. Em seu livro "Comentários ao Código de Ética Médica".

13. Membro da Comissão de Ética Médica do HCFMRP-USP.

14. "É vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar, explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros (art. 70 do Código de Ética Médica)”.

15. Uma nova edição aperfeiçoada dessa última são as Internacional Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (1993).

16. Lema: “O paciente tem o direito de receber do seu médico a informação necessária para dar o consentimento informado antes do início de qualquer tratamento".

17. Princípio presente nos casos Canterbury v. Spence e Cobbs v. Grant.

18. Essa possibilidade já estava prevista na Declaração de Helsinque, revisada pela última vez em Hong Kong em 1989, artigo 1.11 e em diferentes artigos das International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects que apresentam o mesmo tema de forma bem mais explícita.

19. Normas de Pesquisa em Saúde, art. 26.

20. Normas de Pesquisa em Saúde, art. 45.

Texto confeccionado por
(1)Adriana Carreira Calvo

Atuações e qualificações
(1)Mestre em Direito das Relações Sociais (PUC-SP), Coordenadora Pedagógica Assistente e Professora da Pós-graduação de Direito do Trabalho e Processo do Trabalho da CESUMAR- PR. Professora Convidada de Direito do Trabalho do Curso FGV Direito RJ. Professora de Direito do Trabalho para Concursos Públicos - OAB e Magistratura do Trabalho. Professora de Direito do Trabalho do curso de Graduação da Uninove-SP. Especialista em Direito do Trabalho pela PUC/SP. Especialista em Administração de Recursos Humanos pela FGV. Especialista em Previdência Complementar pela Gvlaw. Especialização em Direito Americano - "Legal Assistantship" pela UCI/ Califórnia. Membra pesquisadora do Instituto de Direito Social Cesarino Jr..

Bibliografia:

CALVO, Adriana Carreira. Relação Médico - Paciente. Direitos do Paciente. O Testamento Vital. Universo Jurídico, Juiz de Fora, ano XI, 13 de nov. de 2004.
Disponivel em: < http://uj.novaprolink.com.br/doutrina/1910/RELACAO_MEDICO__PACIENTE_DIREITOS_DO_PACIENTE_O_TESTAMENTO_VITAL >. Acesso em: 23 de abr. de 2014.

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